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原创 黄 先生  2018-01-09 14:22  阅读 218 次
HPV疫苗

反复呼吸道感染(recurrent respiratory infections,RRIs)是儿童常见病、多发病。病因复杂,病情反复迁延,可造成恶性循环,影响儿童生长发育,给患儿和家长带来极大的负担。目前,临床对儿童RRIs的诊断和治疗较为混乱,突出表现为错误的诊断,如将许多过敏性疾病误诊为"RRIs" ;忽略的诊断,如患儿常反复以急性呼吸道感染就诊,医师忽视其"反复"的特点;忽视的诊断,如忽视"RRIs"背后潜在的基础疾病;治疗的混乱,由于对RRIs诊断和潜在疾病认识的不充分,导致临床对这种疾病治疗的混乱,尤其表现为抗生素的过度和错误使用,造成细菌耐药增加。现主要介绍儿童RRIs的定义、判断条件、病因、危险因素、分类、处理原则及预防,以期为临床一线医师正确诊治和处理儿童RRIs提供参考。

1 RRIs的定义和判断条件
目前,国际上尚未对儿童RRIs的定义达成共识,主要根据发病次数、症状和体征进行判断,缺少客观的研究证据。我国将RRIs定义为1年内发生上、下呼吸道感染的次数频繁,超出正常范围。1987年第1届全国小儿呼吸道疾病学术会议经讨论制定了"RRIs的诊断参考标准" ,2006年第10届全国小儿呼吸病学术会议及2007年中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会主办的"慢性咳嗽和RRIs的学术研讨会"上,多数专家和临床医师提出RRIs不是一个独立的疾病,而是由多种病因造成的一类临床现象,因此,将"RRIs诊断参考标准"修改为"RRIs判断条件" (表1)。"判断条件"拟定0~2岁、>2~5岁及>5~14岁儿童1年内患上呼吸道感染依次在7次、6次和5次以上;13价肺炎疫苗 多少钱患气管支气管炎依次在3次、2次和2次以上;以及任何年龄患肺炎2次以上即可依次判断为反复上呼吸道感染、反复气管支气管炎和反复肺炎。

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此次修改有2个特点:(1)将RRIs细分为反复上、下呼吸道感染,特别强调对1年内发生2次肺炎的患儿应积极寻找潜在基础疾病,及时明确诊断,给予有效治疗措施;(2)对引起反复上、下呼吸道感染的可能原因和疾病做了初步罗列,并提出简易的排查分析判断思路,给儿科临床医师提供了参考。国外关于RRIs的论文数极少,关于RRIs的概念、临床特点和诊断标准均不一致。最近瑞士学者Schaad等在"儿童RRIs诊断和处理实践指导"中指出,呼吸道感染常用定义为任何上、下呼吸道疾病,伴发热(腋温≥37.5 ℃、肛温≥38 ℃)的任何呼吸道疾病。常见症状包括以下至少1种:流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、耳痛、喘息和/或持续至少2~3 d或更长的呼吸急促。反复发作需要2次感染至少间隔2周。呼吸道感染的反复发作次数根据疾病和疾病严重度而有所不同。国外广为接受的儿童RRIs定义为无任何潜在基础疾病的患儿,<3岁每年呼吸道感染≥8次,>3岁每年呼吸道感染≥6次。另有文献报道,RRIs指每年秋冬季,呼吸道感染≥3次或持续时间超过6个月,连续2年。如果6个月内中耳炎发作≥3次或12个月内发作≥4次,包括前6个月内至少发作1次,被认为反复中耳炎。相对于反复上呼吸道感染,近年国内外文献关于反复下呼吸道感染,尤其反复肺炎的临床概念不断被提高到重要位置。反复肺炎常定义为1年中有2次或2次以上发作的肺炎或一生中任意时段有3次发作,且发作期间胸部X线片恢复正常。引起反复肺炎大多有原发疾病,包括先天性因素和后天性因素,应根据病史进行针对性检查,找出潜在疾病,给予及时治疗。

2 RRIs的病因和危险因素
儿童RRIs可由多种病因引起,随着病原学、免疫学、影像学及腔镜技术等诊断医学的不断提高,临床对大多数符合"判断条件"的RRIs患儿已能明确病因。反复上呼吸道感染常见的病因包括护理不当、入托幼机构起始阶段、缺乏锻炼、环境污染、微量元素缺乏等,部分与鼻咽部慢性病灶有关;反复支气管炎多由于反复上呼吸道感染治疗不当,使病情向下蔓延所致;反复肺炎的病因包括原发性免疫缺陷病、先天性肺实质和/或肺血管发育异常、先天性呼吸道发育异常、先天性心脏畸形、原发性纤毛运动障碍、反复吸入等。人类体液免疫和细胞免疫系统到5~6岁才发育成熟,婴儿的免疫系统以免疫细胞功能和活性不成熟、Th2细胞因子不平衡为主要特点。免疫球蛋白(Ig)G亚类,尤其IgG2缺乏及特异性多糖抗体缺乏在RRIs患儿中常见。分泌型IgA单独或联合IgG亚类缺乏的患儿易出现RRIs,但大多数无潜在免疫缺陷病,只是免疫系统发育过程中的不成熟导致呼吸道感染的易感性增加。需要强调的是,临床上仍有许多RRIs患儿无法找到明确病因。

有报道儿童RRIs的影响因素与性别有关,二手烟与RRIs的相关性仅在男童中发现,而家居装修、微量元素缺乏(锌缺乏)、营养不良、母乳喂养与RRIs的相关性仅在女童中观察到。其他危险因素还包括特应性家族史、早产、颅面部畸形等。呼吸道感染更多发生在冬季,与冬季气温低,人口密集,呼吸道病原通过空气飞沫或直接接触污染的分泌物传播有关。人群密集的场所,如学校、幼托机构,更容易发生呼吸道病原传播。环境暴露,如污染的大气、被动吸烟,亦增加儿童呼吸道感染的风险。13价肺炎疫苗 多少钱其他可改变的危险因素包括安抚奶嘴的使用及仰卧位奶瓶喂养。儿童RRIs的危险因素可归纳为内在危险因素和外在环境因素,见表2。

3 RRIs的分类
对RRIs进行分类尤为重要,分类的目的是便于寻找病因,指导治疗。根据解剖位置,可将RRIs分为反复上呼吸道感染和反复下呼吸道感染,后者可分为反复支气管炎和反复肺炎。Schaad等提出,可将RRIs区分为无复杂病因的RRIs和存在严重基础疾病的RRIs,由此临床医师可给予不同类型RRIs患儿不同的治疗策略。我国学者王晓川和章迁指出,儿童免疫系统发育和环境暴露的特点可为RRIs的分类提供线索,根据儿童RRIs的起病情况,可将RRIs分为出生后即起病、出生后6个月起病、入托后起病、一次感染后起病、预防接种后起病、其他等6类。这些不同的起病类型可能与病因和发病机制有关。例如,出生后即起病的患儿,由于其所处环境相对清洁,患儿的病因以自身免疫功能障碍可能性较大;出生6个月起病是对患儿体液功能障碍的一个重要提示;部分患儿以一次感染(如肺炎)或一次预防接种为诱因起病,这可能与某些特殊病原感染有关。不同类型RRIs的免疫学特征有待深入研究。

4 RRIs的处理原则

4.1 寻找病因,针对基础病处理
详细询问病史,仔细的体格检查,进行必要的临床辅助检查,积极寻找潜在的基础疾病。如存在原发性免疫缺陷病,选用针对性的免疫调节剂治疗;如有先天性心脏病,采用手术或介入治疗;若有胃食管反流,采用抗反流治疗。

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4.2 抗感染治疗
抗菌药物应限于细菌、支原体、衣原体等病原菌引起的呼吸道感染,单纯病毒性呼吸道感染无使用抗菌药物指征,但必须注意细菌、病毒、支原体、衣原体等混合感染的可能性,尤其对年幼、有基础疾病的患儿。主张基于循证基础上的经验性选择抗感染药物和针对病原体检查和药敏试验结果的目标性用药。避免不必要或无指征情况下使用抗菌药物,同样避免抗菌药物种类、剂量或疗程错误。改善诊断技术,快速获得可靠的病原学依据,可减少不必要的抗菌药物使用,降低药物耐药。

4.3 对症处理
根据不同年龄和病情,正确选择祛痰、平喘药物;咳嗽、喘息显著者,雾化吸入有助于解除支气管痉挛和水肿;流涕、鼻塞明显者,及时清除鼻痂、鼻腔分泌物,重视呼吸道的湿化;高热者,给予化学降温,如口服对乙酰氨基酚或布洛芬;高热寒战者,适当增加衣被,而体温升至高峰,手心足底变暖时,适当减少衣物。咳嗽明显者,加强肺部体位引流,以利痰液排出等。

5 RRIs的预防

5.1 父母教育
提高父母对RRIs的认识在儿童RRIs预防中起重要作用。教育父母坚持母乳喂养。母乳中含有丰富的核苷酸,具有免疫调节作用,可增强患儿的免疫防御功能,降低RRIs的概率。要积极宣教避免儿童暴露于吸烟或室内外污染的环境中。另外要告知父母,对绝大多数患儿来说,外科手段,如扁桃体和腺样体切除术,不是减少RRIs的适宜方法,需要权衡手术的益处与手术的潜在危险和并发症。

5.2 免疫接种
提供有效的、针对特殊病原的主动免疫是免疫接种的最终目标。目前疫苗可以实现普通流感病毒、麻疹、百日咳杆菌、有潜在侵袭性的细菌,如B型流感嗜血杆菌、多种血清型的肺炎链球菌等感染的预防。这些疫苗安全且有效,被广泛使用。大范围人群的免疫接种可建立起群体免疫,减少易感儿童的病原暴露。父母需要理解免疫接种对儿童的重要性,以上除流感病毒疫苗外,所有细菌性疫苗在任何可获得的地方,均应进行接种,虽然其对预防反复病毒性呼吸道感染的作用有限,但可减少继发的细菌感染。

5.3 免疫增强剂在RRIs中的应用
预防策略是临床处理RRIs的基石,可以打断病原微生物感染的恶性循环,减轻宿主与病原微生物间相互作用引起的反复呼吸道黏膜炎症损伤。免疫增强剂可伴疫苗接种使用,增强或调节机体的天然免疫应答。免疫增强剂通过预防感染,对患儿的长期预后有益。不同于疫苗接种,刺激机体的特异性抗原免疫,免疫增强剂通过非特异性免疫增强作用,放大宿主免疫应答能力。某些免疫增强剂能触发宿主对呼吸道病原的免疫应答,因此尤其适合儿童人群。常见的免疫增强剂包括微生物制剂(各种细菌溶解物或提取物、卡介苗及其提取物等分枝杆菌类)、化学制剂(匹多莫德、左旋咪唑、咪喹莫特等)、生物制剂(免疫球蛋白、胸腺素、干扰素、转移因子)、中草药制剂(黄芪等)。以上诸多免疫增强剂的作用机制目前尚不完全清楚,但有研究表明,细菌溶解产物通过模式识别受体(pattern recognition receptors,PRRs),如在病原识别中发挥重要作用的Toll样受体(Toll-like receptors,TLRs),刺激机体免疫细胞。PRRs与病原相关分子模式结合,刺激机体天然免疫应答,进而触发抗原递呈细胞活化,细胞因子和趋化因子产生,吞噬细胞募集,最后激活适应性免疫应答,如T淋巴细胞和多克隆B淋巴细胞成熟,抗体产生。因此,适当摄入细菌溶解产物可刺激天然和适应性免疫应答,加快机体免疫系统成熟。使用细菌溶解产物预防儿童RRIs,其安全性和耐受性良好,可有效降低儿童呼吸道感染概率。感染与儿童喘息密切相关,细菌溶解产物可显著降低学龄前儿童急性喘息发作,可能与其减少呼吸道感染有关。临床医师应重视免疫增强剂在儿童RRIs预防中的地位,但需避免将免疫增强剂的作用扩大化。儿童人群机体状况复杂,如不同个体病原特异性抗体产生和持续时间各不相同,发生RRIs的病因亦不相同,在去除导致RRIs的疾病和环境因素,针对性抗菌或抗病毒治疗无效后,结合免疫学检查,明确是否存在免疫功能低下或缺陷。若免疫功能正常者,无需使用免疫增强剂。免疫增强剂对大多数原发性免疫缺陷病无疗效,而继发性免疫缺陷病主要治疗原发疾病,而非单纯依靠免疫增强剂。临床工作中,应充分结合实验室检查指标,在RRIs儿童中合理使用免疫增强剂。

综上,儿童RRIs给患儿、家庭及社会带来极大的医疗和经济负担,RRIs的诊断和处理给儿科医师带来极大挑战。全球儿童RRIs的诊断尚无统一标准,临床医师应积极寻找RRIs患儿潜在的基础疾病,重视RRIs的危险因素,发现和避免可调整的危险因素。恰当的RRIs分类有助于更好地发现病因和制定治疗策略。父母教育、合理进行免疫接种、适当使用免疫增强剂是预防RRIs的有效措施。

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