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组织活检:临床试验中的双刃剑

发表于 2017-11-14

随着临床试验数量的增加,研究人员需要从存档中、或是更多地从试验入组后的活检中获取组织活检。这些标本可以是强制性的,来确定患者是否具有所需的生物标志物以符合入组资格,或者是可选的,以便在日后进行相关研究。

组织活检的好处

在研究药物的管理是基于生物标志物存在与否的试验中(例如NCI-MATCH和ASCO TAPUR研究),标本的预期检测决定了患者入组的资格和具体治疗方法。回顾过往组织特征的研究,这些相关分析对改变患者的治疗范式起到了重要作用。典型的例子包括西妥昔单抗(Erbitux)在KRAS突变的结直肠癌研究中缺乏功效,以及吉非替尼(Iressa)在表皮生长因子受体(EGFR)突变的肺腺癌研究中的效用。

后勤的挑战

标本的后勤管理对于试验入组的影响是不容小视的。即使在具有专门负责研究相关活动助手的大型学术中心,获得临床试验所需的组织活检也需要大量的时间和精力。

在需要进行特异性活检时,复杂的手续往往会导致治疗延迟。这种情况下,从患者签署同意书到开始治疗,时间可以长达五到六周。这对于疾病进展迅速或急于开始治疗以帮助控制疾病的患者来说难以接受。

如果允许存档标本,临床和病理科之间必须密切配合。标本需求的另一个后果是,医生可能不会筛选入组没有预存足够标本、或被认为不愿进行额外活检的患者。在肿瘤医生通常为医疗机构进行病理学或其他方面咨询的环境下,这一需求为研究人员增加了额外的负担。

病理科是临床组织活检的管家,而组织活检也常常导致临床与病理科关系的紧张。冲突主要针对是否使用标本进行研究,特别是在无需确定试验入选资格的情况下,这会比之后任何临床护理更有利于患者。而最终的结果通常是患者未提供组织活检,或不将决定公开。

很少有研究分析这个问题。Lim等人分析了活检研究对非小细胞肺癌试验1入组的影响。他们发现,在进行研究性活检的试验中,从同意治疗到开始治疗的中位数为54天,而没有要求活检试验的中位数为14天。有近30%的患者开始治疗前发生临床恶化,或是没有足够的活检标本组织进行分析,从而无法在研究中进行治疗。

Garcia等人在另一个类似的分析中评估了获取临床组织所需的时间和精力。2他们观察到,如果要求获取临床组织活检,同意和开始治疗之间的中位数为28天,而未要求获取组织的中位数为7天(P <0.001)。有趣的是,他们发现,如果组织活检提交非强制性而是“如果可用”,那么只有16%的提交率,而如果组织活检提交为“可选的”,提交率则为0%。 这两项分析均来自于大型医疗机构,且因其专业的临床研究而闻名。如果这些大型医疗机构均报告这些问题,那么可以想象在小型学术机构和社区医疗中存在的后勤障碍。 可能的解决方案 一个可能的解决方案是允许在当地实验室进行实验。目前,大多数实验赞助商要求在中央实验室检测(ASCO的TAPUR研究例外)。虽然标准化需求可以理解,但使用其他认证实验室也可减少治疗等待时间。这种方法还有待实际验证。 使用液体活检是另一种选择。尽管这种方法一定会减少协调获取和运送组织活检的时间,但该技术目前只适用于少数几种突变。血液样本的多重检测尚处于起步阶段,对于未来可能是一个很好的选择。 科学与实践的平衡 癌症临床试验筛选的常见障碍包括随机的不确定性、研究的不适应性、方案的复杂性和严格性、对试验机会了解的缺乏,以及对参与实验不利于医患关系的担心。3组织样本的要求可能会增加方案的复杂性,并增加患者和研究人员的试验负担。 在目前的实践中,只有不到5%的癌症患者被纳入临床试验中,组织样本的额外负担将导致入组率进一步下降。更令人担忧的是,试验可能招募不具有较大代表性的患者入组,从而影响研究结果的有效性。癌症科学的重要性应当在试验进行期间通过组织样本获取的实际问题来平衡,完美不应是优秀的对立面。 披露:Ganti博士没有报告任何利益冲突。

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